Chirurgia avanzata

L’intento della moderna odontoiatria protesica è quello di consentire, a coloro che hanno perso i denti, l'applicazione di una protesi dentale fissa , o di un ancoraggio meccanico per una protesi rimovibile, mediante inserimento di impianti dentali . Ciò è possibile grazie alla collaudata affidabilità della odierna implantologia, coadiuvata dalla possibilità di ricorrere a piccoli innesti, di osso artificiale o liofilizzato di origine animale (tessuto eterologo), per aumentare il volume osseo della sede da impiantare, ove questo non fosse sufficiente ad accogliere l’impianto.
La chirurgia avanzata entra in gioco nelle gravi perdite di volume osseo. Spesso, coloro che hanno perso i denti da parecchi anni, possono ritrovarsi con una notevole atrofia di tessuto osseo. Questi soggetti necessitano di grossi innesti di osso che, usualmente, vene prelevato dal paziente stesso (tessuto autologo): da altri distretti della bocca (nelle atrofie medie) o dalla cresta iliaca a livello dell’anca (nelle atrofie gravi). Si tratta, in pratica, di auto trapianto. Nel nostro centro, da alcuni anni, trattiamo le gravi atrofie dei mascellari con l’utilizzo di osso umano congelato di donatore (tessuto omologo). Tale materiale ci viene fornito da una Banca dei Tessuti e viene prelevato da un donatore selezionato (non affetto da malattie). La conservazione del tessuto a - 80 gradi centigradi elimina i fattori antigenici responsabili del rigetto, pur lasciando inalterati i "fattori di crescita" che consentono una veloce e completa integrazione.
Il tessuto viene accuratamente analizzato e fornito con tutta una dettagliata documentazione circa i controlli effettuati. Questi controlli, oltre a quelli microbiologici per escludere affezioni batteriche e micotiche, comprendono una serie di test per specifiche malattie : Anticorpi anti -HIV1/2; Anticorpi anti -CMV IgG; Anticorpi anti -CMG IgM; Anticorpi anti -HCV; Anticorpi anti -HBc; Anticorpi anti -HBs; Anticorpi anti -Treponema pallidum screening; Anticorpi anti -Toxoplasma IgG; Anticorpi anti - Toxoplasma IgM; PCR. HIV-RNA; HTLVI/II; HBsAg; PCR. HBV-DNA. Chi volesse approfondire per suo conto la conoscenza dei vari esami può cercare su internet le sigle appena elencate.

I "fattori di crescita" del tessuto osseo fresco omologo sono gli stessi del tessuto autologo e, quindi, ha lo stesso tempo di integrazione (circa 4 mesi). In questo tempo il tessuto innestato viene rimaneggiato e sostituito interamente da tessuto osseo del ricevente. L’uso di osso omologo consente di avere a disposizione gradi quantità di tessuto, lavorare sempre in anestesia locale e senza ricovero, di abbattere i costi e di ridurre notevolmente la morbilità post operatoria (la parte si gonfia ma non si ha dolore). Gli interventi sono assolutamente indolore.
E' auspicabile che entro i prossimi dieci anni l'uso massivo di auto trapianto venga progressivamente abbandonato. Nella sezione ”Consigli post operatori ” potete leggere come comportarsi e cosa aspettarsi nelle ore e giorni dopo l’intervento.
Abbiamo pubblicato le soluzioni per alcuni casi di grave atrofia. In particolare il
grande rialzo del seno masellare, l'atrofia del mascellare inferiore, l'atrofia ossea nel mascellare superiore. In un capitolo a parte verrà argomentata la microchirurgia (apicectomia).
Tutti i lavori pubblicati sono stati eseguiti presso il nostro Studio dalla Dott.ssa Maricel Fonseca Guerra e dal Dr. Francesco Gasbarri.

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Atrofia ossea nell’arcata superiore

Atrofia ossea: riduzione del volume (altezza e spessore) della cresta ossea, nelle sedi dove si sono persi i denti.
Come le atrofie nel mascellare inferiore e il grande rialzo del seno mascellare, anche le atrofie ossee nell’arcata superiore sono trattate nell’ambito della chirurgia odontoiatrica avanzata. Il trattamento è indolore e si esegue in anestesia locale. Nella sezione ”Consigli post operatori ” potete leggere come comportarsi e cosa aspettarsi nelle ore e giorni dopo l’intervento.
Di seguito mostriamo un caso di atrofia post estrattiva del primo premolare di destra, con conseguente riduzione dello spessore della cresta ossea. Ciò rende impossibile l'inserimento di un impianto dentale e crea un inestetismo del profilo gengivale.



La foto sopra mostra l’ avvallamento del profilo gengivale dovuto ad atrofia ossea conseguente alla perdita del primo premolare.


Lo stesso caso della foto precedente visto da un'altra angolazione. La linea colorata evidenzia l'avvallamento del profilo della cresta.



In questa immagine (foto sopra) si vede l’innesto ,“a blocco”, di osso omologo, fissato in sede con una vite.


A quattro mesi si vede la perfetta e totale integrazione dell’innesto ed il ripristino del volume osseo (foto sopra).


Infine è stato possibile impiantare il premolare mancante, risolvere l’alterazione del profilo gengivale e consentire una buona estetica dentale (foto sopra). Clicca sull'immagine per ingrandire.

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Grande rialzo del seno mascellare

Il grande rialzo del seno mascellare rientra nelle competenze della chirurgia odontoiatrica avanzata.
Il seno mascellare è una cavità sita in corrispondenza dei pemolari e molari nell'arcata superiore.
Negli edentuli spesso queste cavità si espandono (pneumatizzazione dei seni mascellari) ed il tessuto osseo disponible per impiantare i denti mancanti si assottiglia.
Nel caso illustrato di seguito si evidenzia, con un tratteggio sulla radiografia, l'altezza della cresta ossea residua in una paziente di 65 anni, con pneumatizzazine dei seni mascellari bilateralmente.


Foto sopra: le aree tratteggiate corrispondono all'atezza della cresta ossea residua (da 1 a 3 mm.), assolutamente insufficiente per inserire impianti (10-13 mm.). Clicca sull'immagine per ingrandire.


Foto sopra: le aree tratteggiate corrispondono all'altezza della cresta ossea dopo il trapianto di osso omologo nei seni mascellari (circa 15 mm.). Clicca sull'immagine per ingrandire.


Foto sopra:stesso caso delle foto precedenti dopo l’inserimento di cinque impianti da 13 mm. nel tessuto osseo neoformato, a quatto mesi dagli innesti. Clicca sull'immagine per ingrandire.

Il costo di un grande rialzo del seno mascellare monolaterale è di € 1500,00 (2008)
Per i dettagli sui materiali vai sull'argomento"La chirurgia avanzata". 


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Trattamento dell'atrofia del mascellare inferiore

Atrofia ossea: riduzione del volume (altezza e spessore) della cresta ossea, nelle sedi dove si sono persi i denti.
Il trattamento dell'atrofia mascellare rientra nelle competenze della chirurgia odontoiatrica avanzata. . Il trattamento è indolore e si esegue in anestesia locale. Nella sezione ”Consigli post operatori ” potete leggere come comportarsi e cosa aspettarsi nelle ore e giorni dopo l’intervento.




Foto sopra: qui vediamo un esempio di innesto a blocco per aumentare il volume verticale della cresta ossea. Un blocchetto di tessuto osseo di banca è stato saldamente fissato con due viti.



Foto sopra: immagine radiografica di atrofia mandibolare prima del trapianto osseo. Notare l'andamento concavo del profilo (tratteggio nero) della cresta edentula. Le linee colorate delimitano in contorno del canale del nervo mandibolare; limite che non può essere superato e che condiziona la lunghezza degli impianti. Clicca sull'immagine per ingrandire.


Foto sopra: lo stesso caso a quattro mesi dall'innesto di tessuto osseo umano di banca. Notare l'andamento orizzontale della cresta ossea (tratteggiata). Si sono potuti, così, inserire tre impianti  perfettamente osteointegrati. Clicca sull'immagine per ingrandire.


Foto sopra: protasi finita in metallo ceramica (ultimi tre denti nella foto)

Il lavoro appena mostrato è stato realizzato nel 2008 in circa sei mesi al costo di € 6500,00 (odontotecnico Danilo Alessandrini). 

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Implantologia

Intento dell’implantologia è quello di creare dei “pilastri artificiali” che consentano di sostituire gli elementi dentali perduti. Questi pilastri artificiali possono essere usati per costruire protesi fisse (vedi anche protesi su impianti a carico immediato) o protesi mobili con un ancoraggio agli impianti.


Nella foto sopra si vede un modello in gesso che mostra la sede di un dente mancante, ove è stato inserito in impianto in titanio.


Nell’impianto viene avvitato un moncone che può essere di metallo o di zirconio (nelle sedi “estetiche”).


Sul moncone può essere cementata una capsula.


Foto sopra:il caso visto sul modello riportato nella bocca del paziente. Qui il moncone è stato avvitato all’impianto.


Foto sopra: la capsula in porcellana cementata in sede. Si noti l'aspetto e la salute del contorno gengivale.
La durata nel tempo di un impianto endosseo dipenda da più fattori: la dimensione dell’impianto, la densità ossea, la qualità dell’osteointegrazione (nei fumatori, com’è noto, è molto ridotta), le abitudini igieniche del paziente ecc.
Questo lavoro è stato realizzato nel 2008 al costo di 1650,00 euro.

Naturalmente l’implantologia ci consente di rimpiazzare da denti singoli fino a tutta un’arcata. Nell’esempio che vi proponiamo sono stai impiantati sei pilastri sui quali è stata avvitata una protesi che riabilita l’intera arcata superiore.

Foto sopra: impianti inseriti nella’arcata superiore edentula.



Foto sopra: protesi fissa su impianti all'arcata arcata superiore.
Abbiamo creato una sezione dove trattiamo dettagliatamente questo tipo di
protesi fissa su impianti sia con carico immediato che non.

Dove non è possibile inserire un impianto per mancanza di volume osseo (altezza o spessore), si deve ricorrere a degli innesti di osso. Nei casi più gravi si ricorre alla chirurgia avanzata, praticata in centri specializzati.

Gli impianti possono essere caricati, subito dopo il loro inserimento nella cresta ossea, con una protesi fissa provvisoria. Questa metodica riduce il disagio dei tempi di guarigione, consentendo al paziente il ripristino immediato dell’estetica del sorriso. Questo argomento è trattato in dettaglio alla voce Protesi su impianti a carico immediato.

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Protesi su impianti (a carico immediato e non)

Gli impianti possono essere caricati, subito dopo il loro inserimento, con una protesi fissa provvisoria senza aspettare l’osteointegrazione. Questa metodica riduce il disagio dei tempi di guarigione, consentendo al paziente il ripristino immediato dell’estetica del sorriso e della funzionalità masticatoria. Purtroppo non sempre questa soluzione è praticabile. Infatti uno dei presupposti fondamentali del successo dell’integrazione degli impianti col tessuto osseo (osteointegrazione), consiste nell’immobilità assoluta dell’impianto (stabilità primaria) durante la fase di osteointegrazione (circa due mesi). Se l’impianto si mobilizza anche minimamente durante questa fase, l’osteointegrazione non avviene. Il carico immediato è, pertanto, possibile solo quando la densità ossea del paziente è sufficientemente buona da garantire una ottima stabilità primaria. Ora, mentre nelle persone giovani questa situazione favorevole è predicibile (anche se non scontata), nelle persone anziane, diabetici, donne in menopausa soggette ad osteoporosi ecc., il rischio di trovare un tessuto osseo fragile è alto. In questi soggetti, in cui la densità ossea è scarsa, il carico immediato può essere ancora praticato ricorrendo alla compattazione dell’osso spongioso. Questa manovra ha lo scopo di aumentare la densità ossea e, quindi, la resistenza all’avvitamento (almeno fino a 20 Newton), in caso contrario il carico immediato non è praticabile.

Di seguito riportiamo un caso di carico immediato partendo dalle estrazioni di denti residui fino all’applicazione di una protesi provvisoria fissa. Quando è possibile tutto il lavoro viene eseguito nell’arco della giornata.

Qui mostriamo l’arcata superiore di un paziente edentulo dopo aver estratto alcuni elementi dentali residui.

Si inseriscono gli impianti (in numero di sei o più), avendo cura di compattare il tessuto osseo per ottenere una buona stabilità primaria. La foto mostra dei dispositivi avvitati agli impianti necessari per prendere le impronte.

Infine viene avvitata agli impianti una protesi fissa provvisoria (la gengiva è finta). Tutto il lavoro è stato realizzato nell'arco di una giornata.
La protesi definitiva può essere curata molto meglio nell'estetica e si confezionerà dopo due mesi.


Di seguito riportiamo la finalizzazione dopo due mesi dall’inserimento degli impianti.


Come si può notare nella foto sopra, abbiamo modificato chirurgicamente la cresta gengivale trasformandola da convessa a concava. Ciò ci consente di trasformare il margine di chiusura della protesi da concava in convessa (vedi foto successiva) eliminando il ristagno di cibo, rendendola notevolmente più igienica e più facile da pulire.














Foto sopra: notare il profilo convesso della protesi e come lo spessore (nella quale è inserita un’armatura in metallo) misuri solo sette millimetri (lo spessore di un dente). 


 
In questa foto la protesi è stata avvitata saldamente (i fori di accesso alle viti sono invisibili). Notare che l’ingombro non supera quello naturale dello spessore dei denti.


Foto finale. La paziente ha una protesi fissa avvitata a sei impianti e l’ingombro è quello dei denti naturali.


CHIRURGIA GUIDATA E CARICO IMMEDIATO


Con l’ausilio della TAC (tomografia assiale computerizzata) e di un apposito software, è possibile progettare e realizzare una protesi provvisoria PRIMA di inserire gli impianti nella bocca del paziente. Il progetto virtuale viene trasferito nella bocca del paziente grazie ad una dima chirurgica (fig.2) che guida il chirurgo nell’inserimento degli impianti nella stessa posizione del progetto virtuale (chirurgia guidata). Questo consente una chirurgia poco invasiva (non c’è bisogno di aprire la gengiva per visualizzare la cresta ossea) e fa sì che il paziente lasci la poltrona del dentista con una protesi provvisoria avvitata agli impianti appena inseriti (carico immediato).














Figura 1 (sopra): vediamo la bocca del paziente edentulo prima dell’intervento, dopo aver praticato l’anestesia locale.













Foto 2: dima chirurgica realizzata su modello in gesso del paziente, espressione del progetto virtuale realizzato con l'ausilio della TAC.















Figura 3 (sopra): la stessa dima nella bocca del paziente.I fori guidano l’inserimento degli impianti nella posizione e nella profondità esatta del progetto realizzato con la TAC.














Figura 4 (sopra): la bocca del paziente come si presenta dopo l’inserimento di 7 impianti. Hanno la stessa posizione e profondità come da progetto sulla TAC. Non è stato necessario tagliare e scollare la gengiva


















Figura 6: il paziente due ore circa dall’inizio dell’intervento con la protesi fissa provvisoria.


Il costo di una protesi fissa su impianti a carico immediato con chirurgia guidata, per arcata, è di circa € 11.500,00 (2008).




Protesi rimovibile

La protesi rimovibile (detta anche protesi mobile o dentiera) offre alcuni svantaggi ed alcuni vantaggi.

Principali svantaggi:
1) Psicologico. L’idea di avere un corpo estraneo rimovibile, rimane uno dei fattori principali di rifiuto della protesi mobile.
2) L’instabilità. Le dentiere tradizionali non consentono di masticare con la stessa sicurezza della dentatura naturale o della protesi fissa. Questo svantaggio è superato con l’ausilio dell’implantologia. Infatti, ove la protesi rimovibile si avvale di un ancoraggio impiantato, la masticazione torna ad essere stabile ed efficace (vedi più avanti).
Principali vantaggi della protesi rimovibile:
1) Il costo. La protesi rimovibile ha un costo più basso. A volte anche notevole.
2) L’igiene. La protesi mobile viene lavata in modo accurato fuori dalla bocca.


Come si vede nella prossima foto, il paziente, oltre alla mancanza dei denti, presenta un ridotto volume di tessuto di sostegno delle labbra.


Sopra: le labbra sono rientrate per mancanza di denti e per l'atrofia della cresta dentale.




La protesi rimovibile è costituita di gengiva finta oltre che dai denti perduti.



Sopra: la bocca, dopo il ripristino dei volumi originari, ha perso la precedente conformazione "da vecchio".

Protesi mobile su impiantiPer superare il disagio dell'instabilità della protesi rimovibile tradizionale (dentiera), che si regge sulla sola cresta edentula, si ricorre all’implantologia.




Qui sono stati inseriti tre impianti. Si noti la grave atrofia della cresta edentula completamente piatta. E' impensabile che una dentiera possa reggersi e masticare senza l’ausilio di un qualche ancoraggio meccanico.




Stesso caso della foto precedente dopo l’avvitamento, agli impianti, di una barra di ritenzione.
A questa barra la protesi si aggancerà saldamente grazie a dei gommini di ancoraggio inseriti nella protesi stessa.




Ora la protesi mobile è tenuta in sede con un ancoraggio meccanico su impianti e non si disloca all’apertura forzata della bocca.


Avendo uno stop sulla barra e non sulla gengiva, questa protesi non si "affossa" col passare degli anni e può essere tenuta anche di notte. Va rimossa solo dopo i pasti per lavarla.


Con lo stesso principio si può realizzare una protesi rimovibile all’arcata superiore. Questa, a differenza della dentiera convenzionale, non ricopre il palato, e risulta, pertanto, meno ingombrante. Inoltre, la notevole stabilità dell’ancoraggio, consente di mordere una mela o strappare il cibo come con i denti naturali.




Nella foto vediamo, a sinistra, una protesi tradizionale dell’arcata superiore (dentiera). Questa, per reggersi, deve ricoprire il palato (effetto “ventosa”), A destra c’è una protesi superiore con ancoraggio meccanico agli impianti che lascia il palato libero.














Si inseriscono almeno due impianti per lato.










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Sopra: agli impianti si avvitano delle barre alle quali la protesi si aggancerà.










La protesi rimovibile come si presenta in bocca nella parte occlusale.










La protesi come si presenta esteticamente.
Abbiamo realizzato protesi rimovibili di questo tipo, e fisse, a pazienti ultra novantenni.
A volte, nei pazienti con notevole riassorbimento della cresta ossea alveolare, è necessario, prima di per poter inserire gli impianti nell'arcata superiore, praticare un grande rialzo del seno mascellare


Chirurgia plastica gengivale e allungamento di corona clinica

Negli esempi che seguono si può notare il netto vantaggio estetico che si ottiene con il solo rimodellamento delle gengive.


Aspetto prima del trattamento


Il guadagno estetico dopo la chirurgia plastica gengivale.

Nelle foto successive è mostrato un caso molto dimostrativo.

















Foto sopra: aspetto delle gengive e dei denti prima dell'intervento di gengivoplastica















Sopra: dopo l'allungamento di corona clinica le gengive hanno un nuovo rapporto di altezza rispetto al labbro. In questo caso sono stati applicati dei provvisori.











Il lavoro protesico finito (confronta con la foto iniziale).



Protesi dentale estetica

Un aiuto nella fabbricazione di manufatti protesici estetici ci viene dall’utilizzo di materiali con traslucenza simile a quella del dente naturale, soprattutto ceramica presso-fusa e zirconio (quest'ultimo viene usato anche per realizzare protesi fisse su impianti) . I manufatti che mosteremo in seguito sono stati realizzati dall'odontotecnico Danilo Alessandrini.

Nella foto che segue si vede la differenza tra una ceramica presso-fusa e una metallo ceramica convenzionale (in odontoiatria "ceramica " e "porcellana" sono sinonimi).

La ceramica presso-fusa (a sinistra) consente il passaggio della luce a differenza della metallo ceramica (a destra).


Nella foto sopra si vede l'incisivo centrale sinistro devitalizzato, nel quale è sta inserito un perno di rinforzo in metallo.



E' stata applicata una capsula in metallo ceramica. Ottima la riproduzione delle trasparenze del bordo incisale. Lavoro eseguito nel 1998.


Nella foto sopra si vede il moncone dell’incisivo centrale destro che deve essere protesizzato.

Lo stesso caso dopo l’applicazione di una capsula in ceramica presso-fusa. Da notare l'identica traslucenza dei due incisivi centrali.

Quando il dente da protesizzare è molto “caratterizzato” l’abilità dell’odontotecnico fa la differenza.


Foto sopra. Osservate l’incisivo centrale sinistro che va incapsulato e che deve risultare simile a quello di destra.

La ceramica presso-fusa in sede (clicca sull'immagine per ingrandire).

Una buona estetica dentale è frutto di un’armonia dento-gengivale. Pertanto è fondametale ottimizzare l'aspetto delle gengive (a volte ricorrendo alla chirurgia plastica o agli innesti di osso omologo); come si vede negli esempi che seguono (odontotecnico Danilo Alessandrini).

Nella foto sopra, notare i quattro incisivi superiori e le gengive prima della riabilitazione
(clicca sull'immagine per ingrandire).



Lo stesso caso dopo la riabilitazione protesica (porcellana presso-fusa) e parodontale (clicca sull'immagine per ingrandire). Il lavoro è stato realizzato nel 2008 in 60 giorni al costo di € 2800,00. Top.



La foto sopra mostra un’arcata superiore antiestetica per forma colore ed allineamento dei denti prima della riabilitazione protesica.


I denti superiori dopo la ricopertura con ceramiche presso fuse. Oltre a ridare armonia all’arcata dentale si è intervenuti anche sul colore. Abbiamo infatti ridotto la quantità di grigio rispetto all’arcata inferiore. Interventi in tal senso devono essere così “discreti” da non apparire troppo evidenti.

Nel prossimo caso mostriamo una riabilitazione su impianti e su denti naturali. Qui ci siamo avvalsi dello zirconio.



Come si vede nella foto sopra gli incisivi laterali sono impiantati, mentre i canini ed i premolari sono monconi di denti naturali (clicca sull'immagine per ingrandire).


Agli incisivi laterali sono stati avvitati dei monconi in zirconio che, essendo bianco, evita la formazione dell'alone gengivale scuro (clicca sull'immagine per ingrandire).


Nell'immagine finale si evidenzia la somiglianza fra i denti naturali (incisivi centrali) e quelli in zirconio (clicca sull'immagine per ingrandire). Top.

Tra i presidi estetici della protesi, un ruolo determinante giocano le “faccette” in ceramica presso-fusa.
Il dente da trattare viene limato nella parte anteriore (visibile) di circa un millimetro per venire, poi, ricoperto con una sottile faccetta in ceramica che ne determina la forma ed il colore.


Foto sopra. L’incisivo laterale è stato preparato per una faccetta in ceramica.


La faccetta è stata cementata sull’incisivo laterale; notare il rispetto e la salute del margine gengivale. Questo caso è particolarmente interessante perché i denti attigui sono anch’essi ricoperti con faccette, da noi applicate ben 17 anni fa (clicca sull'immagine per ingrandire).

Nell’esempio che segue si può vedere la copertura con faccette di sei denti all’arcata inferiore.


Foto sopra. Si noti l’entità della preparazione (limatura) dei due incisivi centrali.


I sei denti sono stati ricoperti con faccette in ceramica per una migliore estetica del colore e della forma. Top.

Il prossimo è un caso molto complesso. Come si vede nella foto che segue, la paziente necessita di riabilitazione ortodontica per il riallineamento dei denti e di una soluzione estetica per la colorazione abnorme. E' impensabile di risolvere il problema della colorazione in oggetto con un semplice sbiancamento.



Nella foto sopra la bocca prima del trattamento. Si noti, oltre alla forte colorazione, anche il disallineamento nell’arcata superiore.


La stessa bocca della foto precedente dopo il riallineamento con apparecchio ortodontico fisso e l’applicazione di sette faccette all’arcata superiore e sei all’arcata inferiore. Il lavoro è stato eseguito nel 1993 (odontotecnico Danilo Alessandrini). Il costo di una riabilitazione protesica simile a questa (esclusa l'ortodonzia) è di circa € 7800,00 (2008). Top.

Il prossimo lavoro mostra l’uso misto di faccette e di capsule.


Foto sopra. Il giovane paziente ha riportato fratture di alcuni denti dell’arcata superiore.


Gli incisivi centrali sono stati ricoperti con faccette; l’incisivo laterale sinistro con una capsula. Home. Top.